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[9月20日]城乡居民合作医疗政策解读
【字体: 】【发布时间:2015-09-25】 【作者:/来源:莆田市人民政府网】 【阅读: 次】【关闭窗口】

[主持人](09:00)   各位网友上午好,欢迎点击“莆田市人民政府网”举办的在线访谈,今天我们很高兴邀请到了莆田市卫生和计划生育委员会张亦兵主任来到我们现场,与广大网友进行在线对话、交流,解答网友关心、关注的问题。欢迎张主任的到来。本次在线访谈的主题是“城乡居民合作医疗政策解读”,欢迎广大网民积极参与,踊跃提问。下面,首先请张主任就我市城乡居民合作医疗制度实施情况作个简要介绍。

[张亦兵](09:01)   各位网友好、主持人好。非常高兴能有这样一个与广大网民沟通交流的机会,在此,请允许我代表市卫生计生系统对网友们的积极参与表示衷心的感谢!同时,也诚恳地欢迎大家对我们的工作多提宝贵意见和建议。我们知道建立新农合制度,是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题,统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大决策。我市自2005年开始实施新农合制度,2013年建立城乡居民合作医疗制度,在全省率先实现城乡居民医疗保障政策一体化。实施十年来,我市始终把新农合制度建设作为解决群众看病就医困难,构建城乡居民医疗保障体系的重要民生工程来抓,积极探索,不断创新,扎实推进,取得了明显成效:一是覆盖面不断扩大。参合人数从2005年的33.82万人增加到2014年的272.81万人,群众参合率达99.9%以上,基本实现了全民医保覆盖。二是保障力度不断提高。筹资水平从2005年从开始的30元提高到2014年的390元,保障力度也不断加大,全市累计报销补偿292.17万人次,补偿金额达41.69亿元,住院人均住院补偿金额从2005年的615元提高到2014年的3312元,翻了近五倍,住院累计最高补偿达到42万元(其中住院封顶线12万元,大病统筹补充补偿30万元),群众医疗保障水平不断提高,有效缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。三是就医报销更加便捷。在全省率先实现省、市、县、乡四级住院即时结报,市内门诊特殊病种即时结报,并逐步延伸至村卫生所普通门诊报销,实行医疗救助“一站式”服务,群众报销更加便捷,2014年全市即时结报率达到92.9%,位居全省第一。
  2015年我市进一步完善城乡居民合作医疗补偿方案,加大大病保障力度,大力推进分级诊疗。一是财政投入增加1.65亿元。2015年人均筹资提高到470元,其中财政投入从320元增加到380元,达10.48亿。提高基金使用效率,基金实行市级统筹,分类管理。将武警支队官兵纳入覆盖范围,2015年全市参合人数276.07万人,参合率达99.9%。二是大病保障提高到45万元。参合人员普通住院封顶线12万元,年度累计政策范围内费用自付部分超过2万元的纳入大病保障范围,超过部分成年人按照80%予以补偿,未成年人(18周岁及以下)按照90%予以补偿,年度封顶线从30万元提高33万元,累计补偿可达到45万元。三是大力推进分级诊疗。进一步落实差异化补偿机制,拉开不同级别医疗机构起付线和补偿比例差距,参合群众在县域内医疗机构就诊住院补偿比例不低于80%,经上级医疗机构转诊进入乡镇级医疗机构康复的,补偿比例可达100%。试行正常分娩、高血压等20种常见病种市、县(区)分级诊疗,参合人员未经县区级及以下首诊住院而自行前往市级定点医疗机构的,住院补偿比例仅为县级住院比例的一半.探索省级定点医疗机构住院转诊备案制度,未经莆田市第一医院、莆田学院附属医院办理转诊备案手续的,住院补偿比例将仅为25%,并且不纳入大病保障范围。对高血压、糖尿病慢性病特殊门诊实行复诊取药、日常随访在基层的分级诊疗制度,实行与同级别医院的住院补偿比例一致,基层门诊取药补偿比例提高到90%。扩大高血压、糖尿病治疗药品基层用药目录,方便慢性病患者复诊取药。四是提高特殊群体的救助力度。城乡医疗救助对象在定点医疗机构住院,不设起付线,政策范围内费用可直接按比例补偿。计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)实施辅助生殖技术的,补偿比例达70%,年度最高补偿2万元。
  

[主持人](09:12)   城乡居民合作医疗制度是一项惠民的工程,随着制度政策的不断完善,城乡居民的受益面和受益水平不断提高,政府对城乡居民合作医疗的补助投入也不断加大。请问,2015年我市城乡居民合作医疗的筹资标准是多少?

[张亦兵](09:13)   今年我市城乡居民合作医疗筹资水平在去年的基础上又有新提高,筹资总额提高到每人每年470元,其中各级政府补助标准380元,个人缴费为90元。我市城乡居民个人缴费部分已于2月底全部完成。

[主持人](09:14)   您说到今年2月底完成了征收工作,有的群众今年可能错过了缴费时间,想补缴当年度参合可不可以?一般参合是从什么时候开始?

[张亦兵](09:14)   城乡居民个人参合费用实行一年一缴,当年有效,错过了缴费时间,当年度不再予以补缴,只能等到明年再参加。各县(区、管委会)缴费期一般都是当年年底10月、11月左右开始缴交明年参合费,群众只需携带户口本到所在地村(居)委会办理参合手续即可,从明年1月1日起正式参合。

[主持人](09:15)   有些网友会有疑问,为什么今年个人参合费相比去年有所提高?提高后补偿政策有何变化?您能为我们解答下吗?

[张亦兵](09:15)   根据国家和省总体安排部署,我市城乡居民合作医疗筹资标准由2014年的390元提高到今年的470元,总共提高了80元,这80元里面政府出大钱,个人出小钱,政府出60元,个人仅出20元,提高的这些钱主要用于提高保障水平,尤其是患重大疾病的患者,医疗费用往往十分巨大,造成“因病致贫、因病返贫”,而筹资和保障水平的提高,可在一定程度上缓解看病贵的问题。

[主持人](09:17)   您刚才提到重大疾病的患者,目前很多市民非常关注大病保障问题,请问,什么是重大疾病?城乡居民合作医疗在提高重大疾病医疗保障方面有何优惠政策?

[张亦兵](09:18)   我市在提高大病保障水平上主要有三个方面的政策:
  一是实行大病统筹补充补偿制度,即二次补偿政策。将参合人员住院年度累计费用自付部分超过2万元的纳入大病统筹补充补偿范围,超过部分成年人按照80%予以补偿,未成年人(18周岁及以下)按照90%予以补偿,当年度封顶线33万元。大病补充补偿实行按季度发放,患者无需申请,符合条件的由县区新农合经办机构机构通知办理报销手续。明年起,我市将引入商业保险公司承办大病补充补偿业务,大病统筹补充补偿实行即时结报,只要达到大病补偿条件,就可直接在医疗机构领取大病补偿款。
  二是十类特大病种补偿办法:(①器官移植:肝、肾、心、肺等;②干细胞移植、骨髓移植;③冠脉搭桥;④复杂先天性心脏病;⑤脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗;⑥癫痫的手术治疗;⑦帕金森病的立体定向疗法;⑧视网膜脱离手术,眼底荧光血管造影;⑨严重的产科合并症、并发症;⑩重度新生儿溶血病),确需转到省级三甲医疗机构住院的,经县(区、管委会)新农合经办机构严格审批,同意后,其住院费用比照县(区)级定点医疗机构的补偿比例予以补偿。就是说这些部分患者确需到省级医疗机构就医的,其住院补偿比例按县(区)级80%的标准进行补偿。
  三是农村重大疾病补偿办法。针对儿童先天性心脏病和白血病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、苯丙酮尿症等22类,采取“定点救治,定(限)额补偿”,即患有上述重大疾病的参合居民在指定医疗机构看病,城乡居民合作医疗基金按照定额标准的70%补偿,个人自付定额标准的30%。属于民政救助对象的,民政医疗救助基金再给予支付定额标准的20%。患有22类重大疾病的参合居民,需持重大疾病申请表、身份证、医疗证到县区新农合管理机构办理病情确认、登记等相关手续。
  

[主持人](09:26)   办理住院报销手续麻烦吗?都需要什么材料?

[张亦兵](09:26)   现在报销补偿都实行网络信息化管理,十分便捷。在全市范围内联网的定点医院住院治疗以及省级14家定点医疗机构只要携带身份证、社会保障卡(或医疗证)就诊,出院时就能在报销窗口直接领到补偿款。在市外就医未能进行即时结报的,出院后携带“参合证、费用总清单、财政部门开具的正式发票、出院小结、”等材料回辖区指定窗口进行报销补偿。

[主持人](09:28)   有市民反映现在到市级和省级医疗机构要住院报销要办理转诊手续,为什么要这样做?转诊手续要怎么办理?

[张亦兵](09:28)   为进一步贯彻落实国家、省市的医改有关精神,引导参合人员合理就医,今年起,我市对县外医疗机构就诊的参合患者实行分级诊疗管理,实行分级诊疗管理其目的是引导参合农村居民小病不出乡(镇),常见病不出县,疑难杂症才到省、市大医院,因为大医院不但门槛费高而且报销比例低,所以广大参合群众一定要理性选择定点医院,不要盲目地到大医院住院治疗。
  
    目前分级诊疗主要分为三种情况:
  
    (1)上级医疗机构转往乡镇级医疗机构:参合患者在市内上级医疗机构就诊,对诊断明确,经治疗病情稳定,需转入到乡镇医疗卫生机构进行治疗和康复的,由市级或县级医疗机构出具《转诊单》后,转往乡镇医疗卫生机构,取消新农合报销起付线,补偿比例提高10%,也就是说补偿比例可达到10%
  
    (2)市级医疗机构住(转)院诊审批手续:在仙游县、涵江区、秀屿区试点高血压、糖尿病、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、子宫肌瘤、正常分娩、腹股沟疝、阑尾炎、痔、甲状腺良性肿瘤、老年性白内障、青光眼、扁桃体炎、鼻窦炎、下肢静脉曲张、前列腺增生、睾丸(精索、鞘膜)积液、精索静脉曲张等20种常见疾病实行市、县分级诊疗管理。参合人员患有以上疾病应到县级及以下医疗机构就诊,未经县区级及以下定点医疗机构首诊住院而自行前往市级定点医疗机构住院的,补偿比例降低15%。
  (3)省级医疗机构住(转)院诊审批手续:参合患者需到省级医疗机构就诊的,须经莆田市第一医院、莆田学院附属医院签署转诊意见的,补偿比例为40%。未办理转诊备案手续,自行前往省级医疗机构住院,其住院补偿比例下降15%,并且不纳入大病统筹补充补偿范围。

[主持人](09:34)   我市农村居民家庭新生儿产生的医疗费用如何报销?

[张亦兵](09:34)   我市当年度出生新生儿自出生之日起随父母自动纳入新农合制度,当年无需缴纳个人参合费用。
  补偿办法:新生儿住院费用实行零起付,补偿标准参照当年度普通住院补偿政策执行,期间新生儿发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算,以12万元为最高封顶线。享受时间从出生日起至当年12月31日止。下年度应以家庭成员身份参合并缴纳个人参合费用,方可继续享受补偿政策。
  报销程序:1、新生儿(婴儿)家属携带相应证件(新生儿父母的身份证件和新生儿出生医学证明书)到县((区)新农合经办机构办理新生儿(婴儿)登记手续。对于已办理户籍登记的新生儿,其与父母的亲缘关系以《居民户口簿》为依据;对于尚未办理户籍登记的新生儿,以国务院卫生行政部门统一印制的《出生医学证明》作为确认亲缘关系的依据。
  

[主持人](09:38)   针对家庭困难的特殊群体,参加城乡居民合作医疗有没有什么优惠政策?

[张亦兵](09:38)   (1)农村低保对象、五保对象、重点优抚对象、革命“五老”人员的个人参合费用由政府统一补助;(2)城乡医疗救助对象住院不设起付线,直接按比例补偿;(3)计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)实施辅助生殖技术的,补偿比例达70%,年度最高补偿2万元。(4)对于这部分参合患者,如果医疗费用负担较重,除城乡居民合作医疗补偿外,民政部门和红十字会还可以给予适当医疗救助,具体补偿办法可以咨询当地民政部门和红十字会。

[主持人](09:41)   有市民反映意外伤害的住院有的能报销,有的不能报销,这是为什么?

[张亦兵](09:41)   根据管理办法规定,有第三方责任的(例如交通事故、打架斗殴、工伤等情况)和违法犯罪行为导致的意外伤害,城乡居民合作医疗基金不予补偿。因此意外伤害的住院患者必须经新农合经办机构调查后,认定不属于工伤、交通事故等情况才能予以补偿。为了进一步规范意外伤害责任赔偿,从2013年开始意外伤害医疗保险委给商业保险公司承办,加强对意外伤害无第三方责任方的认定和补偿管理工作。

[主持人](09:43)   在外地看病就医回来如何报销?

[张亦兵](09:43)   对于在外省看病就医的参合居民,必须是在公立医院就医的,并要准备好以下五样材料:“参合证、费用总清单、财政部门开具的正式发票、出院小结、疾病证明书”,然后回到参合人员所在地的卫生院或指定窗口报销,其中这五样里面有复印的材料,必须要加盖就诊医院相关公章,这主要是防止基金套取问题。对于市外就医超过保障年度3个月未上报材料,视为自动放弃报销。

[主持人](09:45)   参加商业医疗保险后,能否再参加城乡居民合作医疗保险?

[张亦兵](09:45)   参加商业医疗保险与城乡居民合作医疗不存在冲突,商业医疗保险是由保险公司支付,城乡居民合作医疗是由医保统筹基金支付,支付主体不同。参合人员应首先持报销相关材料到新农合经办机构办理报销,然后到商业保险公司报销。各级定点医疗机构及新农合经办机构免费提供商业保险公司赔偿所需的材料或复印件等。

[主持人](09:47)   听说我市对百岁老人实行100%报销,能否详细介绍一下?

[张亦兵](09:48)   百岁老人报销补偿政策是我市为了减轻高龄老人就医负担,保障其“老有所养”而推出的一项惠民政策。
  (1)享受人员范围。具有莆田市户籍,当年度需参加新农合且年满一百周岁及以上的老年人。
  
    (2)基金补助范围。符合条件的百岁老人,在定点医疗机构住院发生的费用,住院实行零起付,政策范围内费用实行100%比例报销。
  
    (3)报销工作流程。符合条件的百岁老人或其委托人可持身份证、参合医疗证到所在县区的新农合管理中心进行身份确认,登记后就能享受到百岁老人补偿政策。
  

[主持人](09:50)   刚才我们主要聊了住院补偿政策,那门诊方面是否也可以报销?

[张亦兵](09:50)   可以的,门诊方面主要有两个政策:一个是普通门诊补偿政策。普通门诊补偿政策针对的是在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊的参合患者,主要治疗小病和常见病,补偿比例为60%,每人年封顶400元,参合患者可持身份证和医疗证在医院直接报销;另一个是特殊门诊主要是针对慢性病和医疗费用花费较大的疾病,我市门诊特殊病种共有25种,需要到新农合经办机构办理审批登记手续,才能报销。

[主持人](09:52)   那我市25种门诊特殊病种有哪些,相关的补偿比例及报销流程是怎样的?

[张亦兵](09:53)   (1)报销补偿标准。我市共有25种门诊特殊病种,全部实行0起付线,分五类进行补偿。
  一类:重症尿毒症补偿比例80%,年度封顶线5万元。
  二类:重性精神病补偿比例80%,年度封顶线6000元。
  三类:癫痫病、儿童听力障碍(干预)、强直性脊柱炎、帕金森氏病及综合症、结核病辅助治疗、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等12种病种补偿比例为60%,年度封顶线4000元。
  四类:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、器官移植抗排异反应、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化(失代偿期)等9种病种补偿比例,与同级别医院的住院补偿比例一致,年度封顶线4万元。
  五类:糖尿病、高血压(Ⅱ期及以上)实行与同级别医院的住院补偿比例一致,年度封顶线4500元。
  这边要重点要介绍一下高血压和糖尿病补偿政策。为了方便慢性病患者复诊取药,从今年起我市对高血压和糖尿病实行复诊取药、日常随访在基层的分级诊疗制度,扩大高血压、糖尿病治疗药品基层用药目录,实行与同级别医院的住院补偿比例一致,也就是说这两类患者在基层医疗机构门诊取药补偿比例可达到90%。
  (2)门诊特殊病种报销程序:门诊特殊病种的参合人员应持“疾病证明书、《门诊特殊病种审批表》”等材料向县(区、管委会)经办机构申请,经审批后,按审批确定的定点医疗机构、病种就诊。在市内定点医疗机构就诊实行即时结报;在市外就诊的门诊特殊病种患者应保存就诊的费用清单和发票,在次年3月底前到户籍所在地的乡镇(街道)报账中心办理特殊病种报销手续,逾期视为放弃补偿。
  

[主持人](10:00)   好的。通过本期访谈,大家对我市城乡居民合作医疗工作有了更深入的了解,也让我们看到了很多市民朋友们对城乡居民合作医疗制度的认知度和关注度越来越高。相信城乡居民合作医疗工作将会继续为我市的农民朋友身体健康保驾护航。由于时间的关系,今天的访谈就此结束,再次感谢张主任耐心解答,同时也感谢网民的积极参与,我们下次节目再见!



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